Под «соусом» проявления заботливости власть безудержно навязывает украинцам разнообразные новшества в сфере здравоохранения. Почему такое внимание к здоровью граждан, помогают ли «доступные» лекарства и зачем для международных закупок медпрепаратов в Украине создают гипер-посредника, в интервью корреспонденту ГолосUA рассказал заслуженный работник фармации Украины, вице-президент Объединения организаций работодателей медицинской и микробиологической промышленности Украины Виктор Тимофеевич Чумак.
- Виктор Тимофеевич, откуда взялась идея тех изменений, которые мы сегодня наблюдаем в системе здравоохранения Украины?
- Концепция реформирования системы здравоохранения Украины утверждена еще в 2000 году указом Л. Кучмы. И то, что сегодня активно пиарится, все написано в той концепции. В последних абзацах первого раздела речь идет о бесплатном гарантированном пакете медицинской помощи, формировании рынка платных услуг, и солидарном финансировании системы здравоохранения, в том числе и о сооплате. Но, к сожалению, в Украине нет традиции выполнять государственные программы, тем более, концепции. Поэтому каждое правительство пишет свои концепции, которые никто не утверждает, идет нагромождение не связанных между собой документов, и как следствие, бессистемно что-то делает. То, что делается сегодня, - это фактически перепевание уже известных вещей из самой первой концепции, включая повторение ошибок предшественников. У нас реформы идут, но по принципу – «шаг вперед, два на месте».
- Правительство презентует социальную программу «Доступные лекарства» как свою самую большую победу. Так ли это на самом деле?
- Эта программа преподносится как некая благотворительная акция от правительства, что населению стали доступными лекарства, а значит, и медицинская помощь. Но на практике все оказалось наоборот, о чем мы неоднократно предупреждали, когда все только планировалось к внедрению. И это не благотворительная программа, а отработка механизма предоставления медицинской помощи на первичном уровне, то есть в амбулаторных условиях. Это то, что должно быть в контексте всей реформы. Нельзя выхватывать какие-то элементы и позиционировать их как некое «покращення». Кроме того, при запуске подобного рода механизма, а в данном случае запускается механизм первичной помощи, за счет сокращения второго уровня, койкомест, и основной упор будет лежать на амбулаториях, - нужно опираться на определенные индикаторы эффективности. Речь идет не только о механизме сооплаты населения, а и об отработке системы предоставления медицинской помощи населению. И вот на примере этой программы необходимо отладить механизм взаимодействие врача, пациента, аптеки и финансирующего органа, т.е. реализации роспиаренного принципа «деньги идут за пациентом». Следует понять, что получит каждый из участников этой схемы, и всем ли это одинаково выгодно. Для этого нужны индикаторы, но в программе «Доступные лекарства» они отсутствуют. А нужно было следить за динамикой усвоения средств, что говорило бы о том, пошел ли пациент к врачу за рецептом. Также важно наблюдать за эффективностью использования средств из бюджета – количество выписанных и монетизированных рецептов должно соответствовать количеству пациентов. Это важно, потому что предыдущий аналогичный проект по гипертонии показал, что врачи выписывали рецепты на несуществующих пациентов, чтобы освоить деньги, так как пациенты к ним не пришли…Механизм, что деньги идут и без пациента – давно проработан. По данным Госказначейства, по состоянию на октябрь 2017 года, освоены только 30% денег, выделенных на проект «Доступные лекарства» в текущем году. Это свидетельствует о том, что пациент не пошел. Почему? Вот главный вопрос, на который власти следовало бы обратить внимание. Это означает, что рамках принятого Закона о финансирования медпомощи, могут реализоваться два варианта: врачи на первичном уровне останутся без зарплаты – раз не пришел пациент, значит и деньги не придут тоже, если, конечно, будет контроль и индикаторы этого процесса. Если будет так, как реализовывается программа «Доступные лекарства», т.е. следят только за освоением денег, то больной останется без помощи, а бюджетный средства буду освоены без него. Чтобы принятый Закон № 6327 заработал, должны быть установлены индикаторы работы самой системы здравоохранения, в данном случае, ее первичного звена. Это изменение динамики смертности, распространенности заболеваний, темпы инвалидности и как следствие - продолжительность жизни – это же цель системы здравоохранения, а не сколько можно освоить бюджетных денег. Без этих индикаторов мы вообще не можем говорить о реформе. На самом деле они у нас отсутствуют, но, самое важное, они у нас даже теоретически не могут работать. Эффективность бюджетного финансирования и сооплата заведомо не могут быть отслежены. Ответ кроется в наполнении списка «Доступные лекарства».
- А что со списком не так?
- Тут есть два аспекта. Во-первых, какие заболевания охватывает список, какое количество людей страдают от этого заболевания и получат ли они эти медпрепараты. Второй аспект - действительно ли получит пациент лекарство бесплатно. В списке «Доступные лекарства» мы видим одну нозологию сердечно-сосудистые заболевания, которая включает ряд конкретных болезней и два конкретных - диабет и бронхиальную астму. Сердечно-сосудистые заболевания – это огромный перечень препаратов, а в списке их ограниченное количество, следовательно, мы не охватываем ни одного конкретного заболевания, и мы никак не можем отследить упомянутые индикаторы.
А сердечно-сосудистые заболевания – это лидеры по всем показателям: смертность, распространенность, инвалидность. Второе по значимости заболевание - это диабет 2 типа. У нас их больше миллиона и более 80% диабетиков нуждаются в сахаро-снижающих препаратах. Но каких? Основных три! Нам не хватило еще Глимепирида, на котором сидят около 40% больных. А людям предлагают только Метформин и Гликлазид. В дополнительном списке проекта Нацперечня добавили Глибенкламид, который эндокринологи давно уже не назначают из-за побочных эффектов.Таким образом, диабет тоже не охватывается списком. Что касается астмы – это важно с гуманитарных соображений, поскольку цены на эти препараты баснословные, но относительно ограниченное количество больных никак не повлияют на индикаторы здравоохранения.
- В Кабмине заявляют, что аптеки активно подключаются «Доступные лекарства»…
- Согласно решению Правительства, на дорогие препараты, стоимость которых не компенсируется, устанавливается торговая наценка на уровне 25%. А на дешевые препараты, которые компенсируются государством в рамках программы «Доступные лекарства», устанавливается торговая наценка в размере 15%. Т.е. установлен прямой стимул торговать только дорогими! Если говорить о сердечно-сосудистых препаратах – то конкуренция тут огромная, ведь заболевание слишком распространенное, и автоматически цены на эти лекарства ниже. Поэтому, если предлагаются лекарства по 10 гривен, то аптека получит всего 1,50 грн дохода. Если рекомендовать пациенту препарат за 100 грн, который он самостоятельно оплачивает, то аптека заработает 25 гривен. И какие лекарства в итоге будет продавать аптека? По данным Правительства, к проекту «Доступные лекарства» присоединились 6000 аптек, хотя по факту - всего лишь 3000 из 25 000. Поэтому сейчас аптеки стали перед дилеммой – утонуть в убытках, или умрет программа Кабмина. Немаловажно, что деньги аптека получает не сразу, а потом, когда Правительство решит «отблагодарить» аптеку. Кроме того, есть еще одна проблема, о которой предупреждал Антимонопольный комитет, на что Правительство не обратило внимания. А предупредили о том, что доходы аптечных сетей состоят из торговой наценки 25%, и маркетинговой услуги, которая фиксируется на уровне 30%. Это откат хозяину аптечной сети за то, чтобы он взял медпрепараты для реализации. Итого доход – 55%. И кто будет работать на 15%, которые он получит в перспективе? Таким образом, часто в аптеках говорят, что у них отсутствуют бесплатные лекарства из правительственной программы. В то же время склады фармацевтических предприятий забиты дешевыми препаратами, и они несут колоссальные убытки. Таким образом, механизм медицинской помощи на первом уровне выбран крайне неудачно. Если участники терпят убытки от его реализации – то он не будет работать.
-С 1 января 2018 года госучреждения здравоохранения обязаны закупать препараты, включенные в Национальный перечень. После удовлетворения на 100% потребности в препаратах из этого перечня, они смогут закупать другие лекарственные средства, зарегистрированные в Украине. Что на практике это означает?
- Тут есть серьёзная проблема. Никогда лечебные учреждения и стационары не обеспечивались на 100% лекарственными препаратами, а тот объем финансирования, который выделялся, и который, судя по проекту бюджета, не будет увеличен, уйдет на «нищенскую» зарплату врачам и оплату коммунальных услуг - это около 80% бюджета. Насколько выросли коммунальные тарифы, все прекрасно знают. Поскольку не будет дополнительного финансирования, то закупить лекарства на 100% даже в рамках перечня – невозможно. И хотя говорят, что всегда в больницах пациентам приходилось покупать медикаменты самим, но 10-15% для ургентных случаев предусматривались. Конечно, были и недобросовестные врачи, которые полученные лекарства сразу продавали через аптеки, находящиеся прямо в больницах. Но основная масса держали запас, ведь обязательного кого-то привезут по «скорой». И что делать? В первую очередь нужен наркоз, обезболивающие. И вот тут как раз возникает вопрос – что мы имеем в Национальном перечне? Парацетамол, морфин…и все? Сейчас есть проект расширения, но он пока в процессе, поскольку идет борьба между «грантоедами», освоившими десятки миллионов долларов на нынешний Нацперечень, и специалистами, которые понимают абсурдность ситуации. Если говорить о наркотических обезболивающих, то они используются в большом ассортименте, чтобы не сделать больных наркоманами.
- В последнее время много разговоров о Национальном перечне. Почему такой резонанс?
- С 1-го сентября мы должны были перейти на систему закупок, которая базируется на списке Всемирной организации здоровья (ВОЗ). Потом запуск перенесли на 1 января 2018 года. Но я считаю, что нужно еще отложить эту дату до апреля, потому что вроде до сидящих во власти начало доходить, что нам нужен свой список, который будет наполнен с учетом распространенных у нас заболеваний. Кроме того, нужно определить какой-то уровень, который будет гарантирован больному бесплатно при поступлении в медучреждение. У нас же лечебные учреждения есть специализированные и есть общей практики. В тубдиспансере нужен один список лекарств, в онкологии - совершенно другой, в районных больницах – третий. Поэтому нельзя привязываться к какому-то конкретному списку. Кроме того, не все разрешается продавать в аптеке. Есть сильнодействующие обезболивающие медпрепараты, которые пациент даже имея деньги, не может пойти купить в аптеку. Аптека, чтобы продавать такие лекарства, должна получать лицензию, и большинство аптек не хотят иметь проблемы с правоохранительными органами. Таких аптек всего несколько. Этот момент нужно было нашим реформаторам учесть. На деле получилось, что в Миндраве приняли решение, которое грозит оставить пациентов без важных медикаментов, и теперь пытаются найти выход.
- Кабмин анонсировал создание Национального закупочного агентства, которое будет осуществлять закупку лекарственных средств и изделий медицинского назначения на национальном и местном уровне. Зачем нам эта структура?
- Парадоксальная ситуация. Идет игра. И есть у меня такое подозрение, что это не ошибка от некомпетентности, а все целенаправленно спланировано. Вдруг кто-то решил, что нам нужны централизованные закупки. Но почему их нельзя децентрализовать? Ведь общая концепция реформаторов говорит о децентрализации. У нас за коммунальные медучреждения отвечают громады. Почему тогда закупки будут централизованные? Второй вопрос – что такое агентство? По европейскому законодательству, это хозрасчетная структура. А по украинскому законодательству – это центральный орган исполнительной власти, то есть 6 тысяч зарплата, мерседес, яхта. В результате мы получим второй Укравтодор – деньги выделяют, дороги сами видите, какие, при этом огромную часть разворовывают. Третий момент, в Украине давно уже существуют такие агентства – это государственные предприятия Госпредприятия «Укрвакцина» и «Укрмедпостач», которые фактически хранят и развозят по лечебным учреждениям препараты, которые закупают «на бумаге» посредники, включая международные. Но Минздрав запретил им осуществлять внешнеэкономическую деятельность. Даже если будет создано агентство, то как и в международных закупках, оно все равно будет посредником – кому-то придется медпрепараты хранить, кому-то развозить. Поэтому нужно международные закупки децентрализовать, так как тубдиспансеры, онкодиспансеры и центры ВИЧ/СПИДа есть в каждой области. Вот пускай каждая область этим и занимается. Вакцины и комплектующие для сложных операций, конечно, нужно покупать централизовано – но есть два госпредприятия, они уже давно на хозрасчете и этим занимаются, имеют материальную базу – внесите в их уставы соответствующие обязательства, есть прозрачная система закупок «Прозоро», и вперед. Только следует между ними убрать посредников. Но нет, у нас хотят создать гипер-посредника, единого и честного. Но не получится! Пусть регионы создают для себя 25 таких учреждений, обеспечивают свои диспансеры нужными лекарствами и тогда можно отслеживать, сравнивая, кто цены завышает, кто ворует и врет.